Guide Assurance Devis Assurances, Guide-assurance comparateur Gratuit

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La fausse déclaration en assurance santé

Une fausse déclaration lors de la souscription d’une assurance santé n’est pas systématiquement sanctionnée par une résiliation de votre contrat. Dans ce cas, il faudra déterminer si la fausse déclaration est intentionnelle ou non. En fonction de la gravité estimée, les sanctions seront plus ou moins sévères.

La fausse déclaration non intentionnelle

Lors de la souscription de votre assurance santé il peut arriver que vous donniez des informations erronées. Après tout l’erreur est humaine. Bien souvent il s’agit avant tout d’omission de la part de l’assuré. Un oubli peut arranger les affaires de l’assuré mais s’il n’y a pas de preuve de l’intentionnalité de l’omission alors le contrat ne peut pas être résilié.
L’article L 138.8 du code des assurances va donc dans ce sens. Il est possible qu’un assuré fasse une fausse déclaration au moment de souscrire un contrat d’assurance. Cependant si votre bonne foi est prouvée, c’est à dire que vous n’avez pas volontairement caché des informations alors vous ne pourrez que subir un réajustement de votre cotisation. Au final, votre cotisation sera révisée en fonction du risque réel que vous représentez pour votre assureur.
Dans ces circonstances, s’applique la règle proportionnelle des primes. Le montant de votre prime est tout simplement recalculé pour prendre en compte les éléments que vous avez omis de signaler.
Cependant, soyez vigilant. Il vaut mieux ne pas prendre le risque de faire une fausse déclaration. Si ce n’est pas volontaire, ce n’est pas vraiment un choix. Ce qu’il faut bien comprendre c’est que votre assureur à la charge de démonter que votre faute est intentionnelle ou non. S’il ne peut le faire, il en conclura que c’est une fausse déclaration non intentionnelle. Pourtant s’il peut prouver que cette fausse déclaration est intentionnelle, alors il ne se privera pas de le faire. Une fausse déclaration est considérée comme non intentionnelle à partir du moment où votre assureur n’est pas en mesure de prouver le contraire.
Exemple : Prenons le cas d’un homme de 40 ans qui va souscrire une complémentaire santé. Lors de la souscription, notre homme se présente comme non fumeur. C’est vrai voilà maintenant 1 mois qu’il a arrêté de fumer. Mais ça fait plus de 20 ans qu’il fume des cigarettes. Cinq ans plus tard notre homme est soigné pour un cancer du poumon, chose assez rare pour un non fumeur. L’assureur va alors enquêter sur les habitudes de son assuré. Elle va vite se rendre compte que l’homme est un fumeur. Cependant l’enquête va mettre en évidence qu’au moment de signer son contrat d’assurance l’assuré avait vraiment arrêté de fumer. Quand on lui a demandé s’il fumait il a donc dit la vérité et il a juste jugé inutile de préciser qu’il a fumé pendant plus de 20 ans.
De plus, au moment de signer son contrat d’assurance notre homme était en bonne santé et aucun signe ne laissait à penser qu’il souffrait d’un cancer des poumons. Impossible alors à l’assureur de prouver une intentionnalité dans la fausse déclaration. Impossible donc d’annuler le contrat et les soins de santé pour traiter le cancer seront pris en charge par la complémentaire. Dans le pire des cas, l’assureur décidera d’une fausse déclaration non intentionnelle et procédera à un réajustement de la cotisation.

La fausse déclaration intentionnelle

En assurance santé, une fausse déclaration n’entraîne pas de sanctions pénales. Je parle ici de la fausse déclaration au moment de la souscription du contrat ou alors de la non réactualisation volontaire des informations.
Il n’est pas question ici de traiter de certaines organisations ou particuliers qui organisent des véritables arnaques à l’assurance santé. Quand on commence à falsifier des documents ou créer des identités factices, on sort du cadre de la fausse déclaration et bien entendu on s’expose à des sanctions judicaires.
Dans le cas d’une fausse déclaration, vous pouvez risquer au pire une nullité de votre contrat. Encore faut-il que votre assureur prouve que vous avez volontairement fait une fausse déclaration. C’est à votre assureur d’apporter la preuve de voter intentionnalité. L’article L 113.8 du code des assurances précise que si votre assureur est dans la capacité de prouver que vous avez fait une fausse déclaration alors le contrat sera nul.
Exemple : Reprenons notre exemple avec une personne fumeuse âgée de la quarantaine qui vient souscrire une complémentaire santé. Si notre homme est un grand fumeur et qu’il signale dans le questionnaire médical qu’il est non fumeur cela peut être considéré comme une fausse déclaration intentionnelle. Si l’assureur peut le prouver alors le contrat sera annulé. Cinq ans après la signature du contrat notre fumeur est soigné pour un cancer des poumons. L’assurance mène alors son enquête car ce genre de maladie est assez rare pour les non fumeurs. Il s’avère alors que notre homme fume et ce depuis plus de 20 ans et qu’il n’a jamais arrêté. Lors de sa déclaration il a volontairement menti dans le seul but de payer moins cher sa cotisation sans doute. De plus à l’époque il avait déjà connaissance de l’état désastreux de ses poumons comme cela est prouvé dans ses radios des poumons datant de quelques jours avant la signature du contrat. Dans ce cas la fausse déclaration intentionnelle peut-être prouvée et le contrat devient alors nul. Notre pauvre fumeur ne se fera alors pas rembourser ses frais de santé par sa complémentaire santé.

Conclusion

En assurance santé une fausse déclaration peut-être une cause de nullité d’un contrat. Encore faut-il que votre assureur prouve l’intentionnalité de votre fausse déclaration.
La procédure n’est pas vraiment la même que dans un commissariat de police. Les aveux sont rares et votre assureur n’en a pas besoin pour prouver votre faute. Il lui suffit de recueillir des témoignages ou alors d’examiner des documents médicaux.
L’assureur santé à l’habitude des fausses déclarations et il sait se défendre. Si vous voulez vous y essayez, c’est à vos risques et périls. En attendant, ne comptez pas sur le secret médical pour vous venir en aide.

Zoom sur l’assistance santé

L’assistance santé est un service assez récent de l’assistance. Celle-ci apporte une aide médicale jusqu’au domicile des bénéficiaires. Avec le vieillissement de la population, elle connait un fort développement et la formule de l’aide à domicile semble particulièrement adaptée aux nouveaux besoins des personnes âgées.

Principes généraux de l’assistance santé

L’assistance santé vient en aide aux personnes malades ou aux victimes d’accidents. Quelque soit le pays ou vous vous trouvez, l’assistance santé prend en charge les frais médicaux et hospitaliers. Cette assistance intervient en plus des organismes sociaux déjà existants. Disons que tout ce qui n’est pas pris en charge par ces organismes sociaux sera pris en charge par l’assistance santé. Il est d’ailleurs possible que l’assistance santé joue le rôle d’une assistance rapatriement en cas de maladie ou de mort.
L’assistance santé est en fait une sorte de complément de la sécurité sociale. Elle est notamment très utile pour les personnes qui ne peuvent bénéficier de la sécurité sociale. L’assistance santé ne rembourse en aucun cas ce que la sécurité sociale rembourse déjà. Ce qui veut dire que si votre assistance avance des frais d’hospitalisation à l’étranger, de retour en France il faudra faire une demande de remboursement auprès de la sécurité sociale. Le bénéficiaire n’a pas de sous à donner à l’assistance et c’est la sécurité sociale qui est chargée de rembourser l’assistance santé. Si la sécurité sociale ne rembourse pas, le bénéficiaire n’aura pas à rembourser son assistance. Si la sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des frais engagés, le reste sera à la charge de l’assistance santé.
L’assistance santé est donc valable à l’étranger et elle est proposée avec la plupart des assurances voyages. Mais il ne faut pas oublier que l’assistance santé est aussi valable au niveau local et donc à domicile. C’est d’ailleurs la formule d’assistance santé à domicile qui rencontre à l’heure actuelle un engouement particulier chez les personnes âgées. En général, l’assistance à domicile est en plein boom en France et l’assistance santé à domicile n’échappe pas à la règle.

L’assistance santé à domicile

Si vous vous retrouvez immobilisé à votre domicile suite à un accident ou une hospitalisation, l’assistance santé vous propose des services pour faciliter votre quotidien . Encore une fois l’assistance santé intervient en plus des remboursements des organismes sociaux officiels. La sécurité sociale rembourse la plupart des frais médicaux mais l’assistance propose des services pratiques qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. C’est en ça que l’assistance santé se démarque car elle propose des services adaptés à tous les besoins que peuvent engendrer une immobilisation.
L’assistance santé à domicile est aussi un excellent moyen pour les familles de retrouver une certaine harmonie. Les couples monoparentaux sont de plus en plus nombreux en France et si le parent en charge des enfants est immobilisé chez lui, qui va faire le ménage et qui va s’occuper des enfants ? De même pour une famille plus classique. Si la maman qui s’occupait des enfants tombe malade et qu’elle est immobilisée chez elle pendant plusieurs mois, qui va s’occuper des enfants ? Le mari ne pourra sans doute pas interrompre son activité professionnelle et il faudra bien trouver une solution pour continuer à avoir une vie de famille.
En cas d’immobilisation à son domicile la personne qui a une assistance santé à domicile pourra contacter sa société d’assistance qui mettra alors en place une aide sous différentes formes pour permettre à la personne à la fois de se soigner et aussi de l’aider à prendre en charge sa famille si besoin est.

Quelles personnes peuvent jouir d’une assistance santé à domicile

La personne qui souscrit une assurance santé à domicile protège toutes les personnes qui vivent sous son toit. Cela peut être des enfants ou tout simplement un ami si celui-ci est déclaré comme résident permanent de la maison.
Dans la plupart des cas, les personnes qui prennent une assistance santé à domicile le font en passant par une agence d’assurance. Suite à la souscription d’une assurance santé complémentaire, une assistance santé à domicile et optionnelle est proposée. Il est aussi possible de se rendre directement dans une société d’assistance pour souscrire une assistance santé à domicile.
Une fois que le dossier d’une personne est accepté par la société d’assistance, il pourra bénéficier des services à domicile et bien plus. Il y a aussi parfois une démarche d’accompagnement à l’extérieur selon la formule retenue. Ce qui est certains c’est que le souscripteur fait bénéficier toutes les personnes vivant sous son toit d’une assistance santé à domicile. Une fois bénéficiaire, en cas de maladie ou suite à un accident, il pourra contacter sa société d’assistance 24h sur 24 et 7 jours sur 7 pour demander une aide. Le service d’assistance santé à domicile est appréciable pour deux raisons. D’une part on vous envoie de l’aide à domicile et d’autre part l’assistance est joignable en permanence et ça seule une société d’assistance peut vous le proposer.

Les différents services d’une société d’assistance santé à domicile

Selon la formule retenue par le souscripteur on retrouve une multitude de services et on peut dire qu’avec la formule complète, le bénéficiaire aura du mal à choisir quels services utiliser tellement le choix proposé est large.

• L’information : Avant tout chose l’assistance est là pour répondre aux questions de ses adhérents. Avec un standard qui fonctionne 24h sur 24, ils répondront à toutes vos questions et pour cela pas besoin d’être immobilisé chez vous.
• Envoi de médicament et de soins à domicile : Si vous êtes chez vous et que vous avez besoin de médicaments, l’assistance santé à domicile se charge de vous les faire parvenir. Idem pour un médecin ou une toute autre aide médicale.
• Le transport : Si vous devez vous rendre à l’hôpital, le transport aller retour est pris en charge. Si vous devez faire venir un proche à votre chevet le transport de cette personne peut être aussi pris en charge par l’assistance santé à domicile. A noter que même l'hébergement dans un hôtel de cette personne sera pris en charge pour une durée limitée selon les termes du contrat.
• La garde de vos enfants : Si personne ne peut garder vos enfant pendant que vous êtes hospitalisé ou pendant votre immobilisation, l’assistance santé peut envoyer une personne à votre domicile pour garder vos enfants. Mais ce n’est pas la seule solution. Il est possible d’envoyer ses enfants chez un proche ou alors de faire venir un proche pour venir garder ses enfants. Le prix de transport des personnes concernées dans ces cas est entièrement pris en charge par l’assistance.
• L’aide ménagère : Si la personne immobilisée chez elle ne peut s’occuper des tâches ménagères de son foyer une aide sera alors envoyée par l’assistance. Il faudra alors pour cela avoir un certificat médical qui témoigne d’une incapacité et que personne dans le foyer ne soit à même de faire le ménage.
• En cas de décès : Si le bénéficiaire décède, l’assistance santé à domicile peut apporter une aide à la famille pour la préparation des funérailles. Si une personne de la famille du bénéficiaire décède, l’assistance prévoit une somme d’argent de 1000 euros pour compenser une éventuelle indisponibilité au travail. Cette somme d’argent devra être remboursée par la suite selon les dispositions du contrat. Une aide ménagère sera envoyée suite au décès du bénéficiaire ou du conjoint et ce pour une durée de 15 jours. Dans la même situation une garde des enfants sera organisée mais pour un délai plus court.
• En cas d’hospitalisation d’un enfant du bénéficiaire : Selon les termes du contrat la durée d’une hospitalisation ou d’une immobilisation doit être supérieure à une certaine durée pour être prise en compte. Si votre enfant est hospitalisé loin de votre domicile, l’assistance santé prendra en charge vos frais de déplacements pour vous rendre au chevet du malade et aussi les éventuelles nuits à l’hôtel pour une durée limitée. A la suite d’un accident ou d’une maladie, votre enfant pourra bénéficier d’un garde malade à domicile. Si, pendant que vous êtes au chevet de votre enfant malade à l’hôpital, personne ne peut s’occuper de vos autres enfants restés à votre domicile, une garde peut-être envisagée ou éventuellement la prise en charge du transport vers des proches qui pourront s’en occuper. Si votre enfant doit rater l’école pendant plus de deux semaines, un professeur scolaire peut être envoyé pour lui faire réviser ses cours si son état de santé le permet.
• En cas d’accouchement : Sous condition d’une certaine durée d’immobilisation à l’hôpital suite à un accouchement, l’assistance santé à domicile peut mettre une personne à disposition pour garder les enfants restés aux domiciles ou prendre en charge le transport pour faire venir une personne proche pour les garder. A la suite de l’accouchement, si personne ne peut venir en aide à la nouvelle maman, elle pourra bénéficier d’une aide ménagère. Lors de l’accouchement à l’hôpital et pendant toute la période d’immobilisation, les frais de location d’un téléviseur sont pris en charge par l’assistance santé domicile.

Conclusion

Les services inclus dans une assistance santé à domicile sont plus que complets au point qu’il est parfois difficile de s’y retrouver. Pour sélectionner votre société d’assistance santé à domicile il va falloir être méticuleux et bien regarder les différents services et surtout les conditions d’application. Il est clair que c’est un travail fastidieux mais cela reste indispensable pour trouver l’assistance santé à domicile qui vous convient le mieux. C’est en fonction de vos besoins qui faut choisir et surtout ne pas se baser uniquement sur le coût.
L’assistance santé à domicile séduit avant tout grâce à la diversité de ses services qu’elle est la seule à proposer. Pas étonnant donc de retrouver autant de services et ce n’est pas prêt de changer. La concurrence en assistance santé à domicile se fait avant tout sur la qualité et la diversité des services proposés. Pour attirer de nouveaux clients, les sociétés d’assistance trouveront toujours un tout nouveau service, à vous de voir si ce nouveau service est vraiment utile pour vous ou vos proches.

Souscrire sa complémentaire auprès d’un agent général ou d’un courtier ?

Le choix d’une complémentaire santé ne doit pas seulement être limité au statut social de l’organisme auprès duquel vous souscrivez votre complémentaire. Il faut aussi regarder auprès de quel type d’agent vous souscrivez votre contrat. Cela est indispensable car les pratiques entre les agents généraux et les courtiers ne sont pas vraiment les mêmes.

L’agent général ou le courtier d’assurance pour votre complémentaire santé ?

Pas toujours facile de savoir si l’organisme qui vous propose une complémentaire santé est un agent général d’assurance ou un courtier. Cela est d’autant plus vrai quand des organismes d’assurances possèdent un double statut. Savoir si on a affaire à un courtier ou un agent n’est pas suffisant, il faut en plus connaitre les différences entre les deux.

+ Voir article : Les acteurs d’une compagnie d’assurance

Il existe cependant des moyens pour savoir à qui on a vraiment affaire. Un courtier d’assurance est par exemple considéré comme un commerçant et à ce titre il doit être enregistré au registre du commerce. Il suffit alors de vérifier sur la carte de visite de votre interlocuteur s’il est «commerçant» ou non, à défaut d’informations et si vous ne souhaitez pas poser directement la question, vous avez la possibilité de consulter le registre du commerce.

Pour ce qui est de la souscription d’une complémentaire santé, il est préférable de passer par un courtier. Cela est valable du moins pour un contrat individuel. La raison principale tient sans doute à la grande diversification d’offre que l’on peut trouver avec une complémentaire santé. L’offre varie aussi bien au niveau de la tarification que des garanties. Le courtier en assurance est plus à même, de par son indépendance, de vous proposer la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins. Le courtier travaille avec plusieurs assureurs et donc il est bien placé pour faire des comparatifs et vous proposer le contrat le mieux adapté à vos risques.

L’agent général d’assurance est nommé par une compagnie d’assurance et il ne vous proposera pas autre chose que les produits de sa compagnie. Il touche un pourcentage sur les contrats qu’il fait souscrire et il a donc tout intérêt à ce que vous sélectionniez une complémentaire santé chez la compagnie d’assurance qu’il représente. Il ne regardera pas vraiment si l’offre proposée est particulièrement adaptée à vos besoins. Cependant, il est possible que l’agent général d’assurance représente une compagnie d’assurance proposant une complémentaire santé réellement adapté à vos besoins.

Dernier point important, cette fois en faveur de l’agent général d’assurance. En cas de litiges avec votre assureur, il est beaucoup plus facile d’obtenir gain de cause auprès d’un agent général d’assurance. Tout simplement car la responsabilité ne sera pas portée par cet agent général mais par la compagnie d’assurance dont il est le mandataire. Ainsi en cas de litige, votre agent général d’assurance ne cherchera pas à tout prix à étouffer l’affaire car de toute façon c’est à sa compagnie de résoudre le problème. C’est moins évident avec un courtier qui ne peut pas aussi facilement aider ses assurés en cas de litige. Il n’est mandataire d’aucune société et bien souvent il se révèle d’une cruelle inutilité pour ce qui est de la gestion d’un litige.

Le courtier d’assurance est beaucoup plus efficace pour vous offrir une complémentaire santé particulièrement performante et adaptée à vos besoins. Cependant, en cas de litige, passer par un agent général d’assurance se révèle plus judicieux pour obtenir gain de cause. Bien entendu ce sont des généralités et ce n’est pas valable dans tous les cas. Il se peut qu’un courtier se batte à vos cotés en cas de litige ou qu’un agent général d’assurance vous propose une complémentaire santé vraiment intéressante. C’est à vous de voir mais au moins vous pourrez faire un choix en connaissance de cause.

Conclusion

Le courtier est le mieux placé pour vous proposer la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins. Cependant, quand les choses se gâtent et que vous êtes en situation de litige, l’agent général d’assurance offre des garanties de la part de la compagnie d’assurance dont il est le mandataire. Ce n’est pas le cas du courtier en assurance qui vous laissera vous "débrouiller" tout seul dans certains cas.

Toujours est-il qu'en cas de situation litigieuse, ce n’est jamais facile d’obtenir gain de cause que vous soyiez passés par l'intermédiaire d'un agent d'assurance ou d'un courtier. C’est pourquoi au final, le courtier semble le meilleur agent capable de vous offrir la meilleure complémentaire santé.

Avantages et inconvénients de l’assurance santé en ligne

Le développement de l’assurance en ligne est assez récent mais son succès est incontestable bien qu’on ne puisse vraiment parler d’"explosion". L’assurance santé n’échappe pas à la règle et le développement d’internet ne fait qu’augmenter le phénomène. Sélectionner et souscrire une assurance santé devant son ordinateur ou par téléphone comporte des avantages et des inconvénients.

Les inconvénients de l’assurance santé en ligne

Il est clair que les inconvénients sont nombreux et au début de l’assurance en ligne les conflits ont été nombreux. C’est d’ailleurs un des freins majeurs. Certes le développement de ce procédé est incontestable mais à l’heure où Internet est de plus en plus présent dans les foyers français, pourquoi n’assiste-t-on pas à une véritable "explosion" des complémentaires santés en ligne ?

Disons que rien ne remplacera jamais un interlocuteur humain et que les assurés français sont rassurés par la procédure classique de souscription. C’est particulièrement le cas en assurance santé car les termes du contrat sont parfois très subtils. Les termes spécifiques au langage de l’assurance ne sont pas lisibles par tous et il semble difficile de se satisfaire d’une réponse par internet ou par téléphone. L’assuré préfère avoir son interlocuteur en face de lui pour poser sans doute plus de questions et comprendre plus facilement les subtilités d’un contrat d’une complémentaire santé.

De plus, dans le cas d’une souscription en ligne, l’assuré ne s’y retrouve pas toujours en cas de maladie ou d’accident. Il ne sait pas s’il doit avertir son assureur par téléphone, par courriel ou par lettre recommandée. Disons que la juridiction dans ce domaine était presque inexistante au lancement du concept.

A quoi bon souscrire son assurance santé par internet si on ne peut pas se servir des courriels pour informer son assureur d’un arrêt maladie ? La loi française a mis du temps avant de s’adapter et il est désormais possible d’envoyer un courriel pour effectuer différentes démarches en assurance santé comme ailleurs. Résilier son contrat, informer son assureur d’un arrêt de travail par courriel est-ce désormais possible et reconnu par la loi ?

La loi du 13 mars 2000 sur la légalisation de la signature électronique

Le gouvernement français a légiféré et apporté une loi pour rendre la signature électronique aussi probante qu’une signature écrite. En terme juridique, la signature électronique est un procédé qui permet de remplir avec efficacité certaines finalités comme l’identification du signataire et manifestation de sa volonté d’adhérer au message signé qui est réputé intègre. Une signature électronique est alors reconnue légalement pour identifier une personne, attester de la volonté de cette personne en cas d’engagement et aussi de donner une valeur légale au contenu qui a fait l’objet de la signature.

Selon ce texte de loi, il est désormais possible de souscrire un contrat d’assurance sur le web. Votre signature électronique peut alors faire valoir de votre adhésion à un contrat.

Les avantages de l’assurance santé en ligne

L’assurance en ligne est un secteur concurrentiel et il n’y a pas de solution miracle, son succès ne tient pas du miracle. L’attrait principal de l’assurance en ligne est le tarif. Les prix sont très attractifs puisque les coûts des assureurs sont atténués. Une compagnie d’assurance en ligne n’a pas besoin d’investir dans des locaux en centre ville. Elle est capable de traiter avec des clients où qu’ils se trouvent en France.

En plus, un nouveau phénomène incite les français à utiliser internet. Il s’agit des comparateurs en ligne. Ces comparateurs d’assurance en ligne sont aujourd’hui l’un des outils les plus utilisés lors de la recherche d’assurance. On cherche son assurance en passant par le net alors pourquoi pas souscrire aussi.

+ Voir article : Les comparateurs de mutuelle

Le comparateur est un véritable distributeur d’assurance car il propose un véritable service aux internautes avec une tarification et un devis en ligne.

De plus en plus évolué et pratique notre comparateur d’assurance en ligne permet aussi une souscription en ligne. Ne pas oublier aussi le passage par un centre d’appels pour finaliser les contrats ou pour assurer le service de relation client. Il existe de nombreux organismes qui proposent de l’assurance santé en ligne. Utilisez un comparateur est la première étape pour comparer les différentes garanties proposés. Puis vous n’aurez pas besoin de vous déconnectez pour souscrire un contrat, il est possible d’utiliser le net pour signer votre contrat d’adhésion.

Conclusion

Le développement de l’assurance santé en ligne n’a pas encore véritablement "explosé", ce n’est pas le cas de l’utilisation des comparateurs de mutuelles ou d’assurance. Le français ne rechigne pas pour consulter les comparateurs et comparez les offres des assureurs.

Pour ce qui est de la signature, il préférera se rendre dans les locaux de sa mutuelle ou de la compagnie d’assurance qu’il a sélectionnée.

Pourtant les prix proposés par les complémentaires santés en ligne défient toute concurrence. La loi facilite aussi son utilisation avec la légalisation de la signature électronique. On se demande pour quelles raisons les français restent encore prudents quand il s’agit de souscrire une complémentaire santé par internet ?

Les éléments clés pour choisir votre complémentaire santé

N’attendez pas de tomber malade pour vous rendre compte que votre complémentaire santé ne vous protège pas assez bien. Le contrat d’assurance est une mine d’or en matière d'information. Il faudra alors vous comportez comme un mineur pour trouver les pépites qui s’y cachent.

Avant de se lancer, une étude approfondie s’impose

La première chose à vérifier est sans aucun doute le minimum garanti surtout pour les soins les plus courants. Les français consultent assez souvent les médecins pour des problèmes de santé de la vie quotidienne. Rares sont ceux qui échappent au cours de leur vie à une hospitalisation. Il faudra alors regarder de près les montants minimums garantis en matière de médecine généraliste, de pharmacie, de dentiste, et d’hospitalisation. Si vous portez des lunettes intéressez-vous au minimum garanti pour les frais d'optique.

Étudier ensuite attentivement les taux de remboursement proposés par votre complémentaire santé. Ces taux varient entre 100 et jusqu’à 400 pour cent. Mais ne vous laissez pas impressionner par ces chiffres. En effet avant tout chose il fait savoir si le remboursement est effectué en déduction ou en complément de la sécurité sociale.

+ Voir article : Principe de remboursement de votre complémentaire santé

Pour ne pas laisser de doute planer, demandez à votre assureur de vous illustrer en chiffre un exemple de remboursement. Une fois qu’il sera clairement indiqué la partie remboursée par la sécu, celle à la charge de l’assureur et enfin le montant qui reste à votre à charge, ainsi, vous pourrez effectivement vous faire une réelle idée de ce que l’on vous propose.

Il faut aussi avant tout calculer et évaluer vous-même vos besoins en matière de santé. Ce n’est pas l’assureur qui peut décider à votre place. A la limite, il peut vous conseiller mais il ne connait pas vos besoins de santé mieux que vous. Vous devez alors faire un propre diagnostic de votre comportement en matière de santé même chose pour vos éventuels ayants droits. Pas la peine de prendre une complémentaire santé trop performante si vous n’êtes pas vraiment le genre de personne à consulter toute sorte de médecin. Attention donc à ne pas surévaluer ou sous évaluer vos besoins.

Les garanties de votre complémentaire santé

Une fois que vous avez procédé à votre étude approfondie de votre contrat d’assurance santé, il va falloir s’intéresser aux garanties. La complémentaire santé est une assurance et ce qui importe avant tout ce sont donc les garanties proposées. Souscrire une assurance santé parce que c’est à la mode et que tout le monde en a une n’est pas vraiment la bonne manière de procéder. Une complémentaire santé vous apporte avant tout des garanties et c’est ce qu’il faut regarder de très près.

La prestation des garanties : La nature des prestations n'est pas la même pour toutes les garanties (maladie, accident du travail ou de vie privée, maternité, hospitalisation). A la base la complémentaire santé ne vous rembourse que des frais de santé que vous avez déjà avancés. Pour bénéficier d’indemnité financière, il faut souscrire un contrat supplémentaire. C’est le seul moyen pour pouvoir bénéficier notamment d’une indemnité en espèce dans le cadre d’un arrêt de travail.
N’oubliez pas que la complémentaire santé ne rembourse pas les frais de soins médicaux en cas d’incapacité temporaire d’invalidité ou d’hospitalisation. Il faudra alors vous orienter sur un contrat prévoyance, dépendance ou accident de la vie.

Intéressez-vous aussi aux maladies qui peuvent être exclues de la garantie.

Conditions et durée de la garantie : L’important quand vous souscrivez un contrat d’assurance et cela vaut aussi pour une complémentaire santé, c’est de bien connaitre les circonstances qui donnent droit à une indemnisation. Si un événement dommageable se passe à votre travail la garantie s’appliquera-t-elle ? Êtes-vous sous garantie lorsque vous vous rendez en voiture sur votre lieu de travail. Si vous consultez un médecin à l’étranger pourrez vous espérez un remboursement ? Les pays en dehors de l’Union Européenne sont tout simplement exclus de la garantie.

Bien entendu, il faudra aussi savoir avec certitude qui la garantie couvre-t-elle ? Un contrat d’une complémentaire santé ne donne pas des garanties uniquement au souscripteur. Les enfants où les conjoints peuvent eux aussi bénéficier des garanties selon les termes du contrat.

Vérifiez aussi la durée du contrat, c’est à dire la période pendant laquelle vous pourrez jouir des garanties. Quelle est la date de début et de fin des garanties ? Attention au délai de carence pendant lequel les garanties ne s’appliquent pas.

Le montant de la garantie : Dernier point important qui n’est pas des moindres ! Une complémentaire santé vous offre des garanties qui sont limitées par un plafond ou une franchise. Le plafond est quant à lui le montant maximal que votre assureur vous réglera immédiatement suite à une maladie ou un accident. Au delà de ce montant soit il faudra patienter, soit vous ne serez pas rembourser. Dans tous les cas votre assureur ne vous remboursera jamais plus que le montant des soins de santé que vous avez engagés. Impossible de tirer un profit financier d’une complémentaire. Le système de remboursement en pourcentage du tarif de convention ne laisse guère ce genre d’opportunité.

+ Voir article : La franchise de la complémentaire santé

Conclusion

Prendre une complémentaire n’est pas une chose à traiter à la légère. Cela est valable pour l’assurance en général et aussi pour l’assurance santé. Ce n’est pas parce que la complémentaire santé est presque indispensable qu’il ne faut pas y regarder de près avant de souscrire. Les garanties et ses conditions ainsi la méthode de calcul de remboursement sont des éléments clés dans la sélection de votre complémentaire santé.

Les bonnes pratiques des assureurs en assurance santé

Il est clair que les assureurs sont nombreux en France et plus particulièrement dans le domaine de la santé. Tout le monde est concerné par ce phénomène et chaque citoyen français est un potentiel «client». C’est donc un marché énorme sur lequel se retrouvent les différents organismes d’assurances. Compagnies privées, Sociétés mutualistes, Sociétés mutuelles d’assurances et institutions de prévoyance sont en concurrence dans le secteur. Quelque soit le statut d’un assureur qui vous propose une complémentaire santé, il existe des bonnes pratiques qui mettent en avant la qualité et le professionnalisme de votre assureur santé.

Analyse des bonnes pratiques en assurance santé

Les bonnes pratiques en assurance santé ne se limitent pas à un bon rapport qualité / prix. La complémentaire santé est pour les assureurs un outil formidable de fidéliser ou d’attirer sa clientèle. Bien entendu, pour être attractif il faut proposer des prix compétitifs mais surtout des services de qualité. La vitesse du remboursement des soins et donc aussi un critère important. Les assureurs négocient aussi de plus ne plus avec les professionnels de la santé pour offrir des soins de bonne qualité à moindre coût. Votre assureur a donc les moyens de satisfaire sa clientèle en réduisant ses dépenses et en lui offrant le meilleur service. Responsabiliser l’assuré est aussi une bonne démarche. Regardons ensemble de plus près les bonnes pratiques en assurance santé.

La franchise cautionnée

C’est une pratique utilisée par les assureurs qui proposent une assurance santé. Les français n’ont pas tous les mêmes pratiques en santé. Certains sont des grands consommateurs et ont tendance à dépenser énormément. Ce n’est pas une critique mais juste une réalité. Les français sont les premiers consommateurs au monde d’anti-dépresseurs. Avec le système de la franchise cautionnée, les français qui consomment beaucoup en soins de santé paieront plus que ceux qui consomment peu. Cela parait logique et c’est aussi un excellent moyen pour responsabiliser les assurés.

A la souscription de votre complémentaire santé, vous devez verser une caution pour le montant de la franchise. Votre assureur vous remboursera cette caution en fonction de votre consommation réelle. Si vous avez beaucoup de soins alors vous ne verrez sans doute jamais cette caution. Cependant avec une consommation non abusive des soins de santé, votre assureur vous restituera une partie de cette caution, voire la totalité.

Ce système est vraiment bénéfique aussi bien pour l’assureur que pour l’assuré. D’un coté un assuré qui ne dépense pas trop en soins de santé se verra féliciter et sa caution lui sera rendue. Il n’est pas question de fustiger les personnes vraiment malades qui ont besoin de soins. D’ailleurs une personne gravement malade ne payera pas plus cher sa cotisation. D’un autre coté, c’est un excellent moyen pour l’assureur de ne pas se retrouver avec des assurés bien informés qui ne prennent des garanties uniquement pour les soins dont ils sont certains de devoir bénéficier.

Les réseaux de soins

Les assureurs en santé cherchent au maximum à réduire les dépenses de leurs assurés. Ce n’est pas une mauvaise chose encore faut-il pouvoir proposer un service de qualité. C’est pour cette raison que des groupes d’assurances ont créé des plateformes spécifiques. L’assuré en situation de maladie peut alors appeler un standard téléphonique et expliquer son problème de santé. L’opérateur l’orientera alors vers un spécialiste conventionné qui pratique des tarifs compétitifs. Surtout ce praticien sera reconnu par la sécurité sociale et le malade pourra bénéficier du tiers payant. C'est-à-dire qu’il ne paiera qu’un tiers de la consultation et des soins. Le reste étant pris en charge par la sécurité sociale. La compagnie d’assurance n’aura à rembourser à son assuré que les soins avancés, c'est-à-dire un tiers de la consultation ou des soins. C’est donc aussi un gros avantage pour votre assureur.

Le seul point négatif avec ce principe, c’est que le choix de votre médecin est limité. Certaines compagnies d’assurances imposent à leurs assurés de consulter des praticiens membres de leurs réseaux pour pouvoir bénéficier d’un remboursement complet. A partir du moment où les praticiens proposés par votre assureur sont de qualité, il n’y a pas péril en la demeure. Si par contre le choix est limité et que les soins proposés sont de mauvaise qualité il vaut mieux alors changer d’assureur. Pas facile de se rendre compte de la qualité des soins d’un praticien faisant partie d’un réseau avant de consulter. Le mieux est sans doute de se fier à la réputation et de ce que vous pouvez entendre à ce sujet de la part de vos amis ou de vos proches.

La prévention

Mieux vaut prévenir que guérir. Votre assureur est tout à fait d’accord avec cette formule. C’est dans ce contexte que les mutuelles n’hésitent pas à informer au maximum leurs sociétaires pour qu’ils prennent soin au maximum de leur santé et évitent ainsi les problèmes.

Les mutuelles ont des magazines spécialisés à destination de leur assurés pour leur présenter les meilleurs moyens pour éviter les problèmes de santé. Une bonne hygiène de vie est essentielle mais il faut aussi anticiper sur les maladies les plus courantes comme par exemple le cancer des seins pour les femmes. Savoir aussi utiliser des médicaments génériques quand ils se révèlent performants. Il est certain que ces magazines ne sont pas neutres mais ils se révèlent efficaces pour une plus grande responsabilisation.

Dans certains cas des compagnies d’assurances vont plus loin dans leur démarche. En plus de présenter une information parfois utile, il est possible de se faire rembourser des soins qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. C’est le cas pour le vaccin contre la grippe. Ainsi l’assuré vacciné ne dépensera plus des soins dans ce domaine car il n’attrapera pas ce virus. Même chose pour les opérations chirurgicales de la myopie. Votre assureur prend en charge les soins de cette opération mais dans l’avenir il n’aura pas à vous rembourser des soins optiques.

La prévention est une démarche salvatrice. Elle aide les assurés à mieux se protéger contre les problèmes de santé. Du coup vous allez normalement moins avoir besoin de vous faire soigner et donc vous réduirez vos dépenses. C’est une bonne chose pour un assureur santé d’avoir des assurés en bonne santé qui savent comment éviter les problèmes et donc les dépenses.

La vérification et le contrôle des coûts des prestations

L’assuré qui a besoin de se faire soigner ne connaît pas toujours la tarification d’une consultation ou d’un traitement spécifique. Du coup, il lui est impossible de vérifier si un médecin pratique une tarification abusive.

Votre assureur est quant à lui, un expert dans le domaine et il saura facilement distinguer un praticien qui offre des services trop onéreux. Si vous devez subir un traitement médical, votre assureur peut vous conseiller sur la somme que vous demande le médecin. Si la tarification est abusive, il pourra vous orienter vers un autre spécialiste.

C’est un excellent moyen pour mettre la pression aux médecins et professionnels de la santé. Dans ce milieu comme partout, il y a aussi des abus. Une vérification de la part de votre assureur est donc utile pour ne pas vous laissez séduire par des soins dont le prix n’est pas adapté.

En plus de cette analyse des devis établis par les professionnels de la santé, il existe des assureurs qui vont plus loin et qui font des contrôles. Dans ces compagnies d’assurance on a donc un contrôleur qui travaille à temps plein pour identifier les praticiens qui proposent une tarification abusive. Les dépassements d’honoraires sont tout de suite pointés du doigt et les praticiens « fichés ».

En procédant de la sorte, l’assureur ne cherche pas à réduire ses dépenses en s’attaquant uniquement à ses assurés. La responsabilité des dépenses incombe aussi à certains praticiens qui n’hésitent pas à appliquer une tarification plus qu’exagérée !

Conclusion

Les assureurs santé essayent au maximum de réduire les remboursements. Ce n’est pas vraiment une politique menée uniquement contre les assurés. Les professionnels de la santé sont aussi visés et ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires importants ont du souci à ce faire.

On note aussi que les assureurs ne cherchent pas forcément à faire dans la répression. La responsabilisation et l’information sont des bonnes pratiques pour réduire les dépenses de santé sans pour autant diminuer les remboursements.

Personne ne pourra reprocher aux assureurs d’essayer de réduire les dépenses de santé des français. La sécurité sociale fait exactement la même chose. Les assureurs en santé ne peuvent pas se permettre d’avoir une dette aussi énorme que la sécu, aussi, doivent-ils trouver des solutions.

A quel organisme s’adresser pour une complémentaire santé ?

L’assurance santé n’est pas vraiment à souscrire à la légère. Elle n’est pas obligatoire et pourtant 90 pour cent des français en ont une. Il est important de savoir quel type d’assureur est susceptible d’être le plus performant au niveau d’une complémentaire. Compagnies d’assurance ou mutuelles ? encore faut-il connaitre les différences pour se prononcer.

Avant de se pencher sur la prime d’assurance et les garanties offertes, il faut s’intéresser au statut juridique et social de votre assureur. Il est clair que les mutuelles semblent les plus attrayantes pour une complémentaire santé mais cela varie en fonction de votre situation personnelle.

La complémentaire santé partagée entre les compagnies d’assurance et les mutuelles

Quelque soit le statut de votre assureur, il est sous le contrôle d’un seul et même organisme. Il s’agit de la commission de contrôle des assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyances. Dans le cadre de la complémentaire santé, cet organisme utilise donc le code des assurances, le code de la mutualité et le code de la sécurité sociale pour fixer au mieux les règles.

A la base, ce sont les mutuelles qui proposent les tarifs les plus avantageux en matière de complémentaire santé. Il n’existe pas de contrainte de rentabilité pour ces sociétés car il n’existe ni de capital social ni d’actionnaires. Personne n’est censé mettre la pression à une mutuelle pour augmenter les profits. La belle histoire pour les mutuelles semble pourtant prendre fin car elles sont désormais livrer à la concurrence.

+ Voir article : Valeurs et champ d’action de la société mutuelle d’assurance

C’est sur le terrain de la compétitivité des prix que la mutuelle recule. Tout simplement car les compagnies d’assurances ne payent plus de taxe de 7 pour cent lors de la souscription d’une complémentaire santé. Du coup, tout le monde se retrouve à armes égales et les mutuelles ne sont plus protégées comme elles l’étaient dans le passé. Les tarifs en matière de cotisation pour une complémentaire santé des compagnies d’assurances s’alignent sur les mutuelles. Certaines compagnies « low cost » proposent même des tarifs plus attractifs.

En plus d’une harmonisation des prix, certaines compagnies d’assurances se lancent sur un terrain glissant. Il s’agit de l’âge limite pour souscrire une complémentaire santé. Toutes les compagnies d’assurances n’appliquent pas les mêmes politiques mais si vous avez plus de 75 ans il vous sera possible de souscrire une complémentaire santé plus facilement en passant par une compagnie d’assurance privée. Certes, la tarification de la cotisation bénéficiera d’une prime spéciale étant donné le risque que représentent les personnes âgées pour une complémentaire santé.

Les mutuelles sont en train de perdre du terrain et même en matière d’assurance santé qui est à la base leur domaine de prédilection. Pour limiter la casse, les mutuelles essayent de résister comme elles peuvent. On a par exemple la mise en place du système de parrainage. Le sociétaire d’une mutuelle qui parraine un nouvel adhérent se voit remettre un cadeau.

Il n’en demeure pas moins que les mutuelles restent à l’heure actuelle plus attractive que les compagnies d’assurances. L’écart se resserre mais il y a de la marge. Il reste difficile pour une compagnie d’assurance de s’aligner sur les tarifs des mutuelles pour une complémentaire santé. De plus certaines mutuelles mènent une « politique humaniste » qui leur est propre. Il n’y a pas forcément obligation de remplir un questionnaire médical pour souscrire une assurance santé auprès d’une mutuelle. De même que le calcul des cotisations ne prend pas toujours en compte l’état de santé du futur sociétaire. Tout ceci contribue à la bonne image dont jouissent les mutuelles. Il suffit de regarder les chiffres pour s’en rendre compte. Les mutuelles représentent 60 pour cent du chiffre d’affaire de la complémentaire santé. Le reste étant divisé équitablement entre les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance.

Enfin, nous devons aussi reconnaitre que les mutuelles ne proposent pas seulement une tarification avantageuse. Les mutuelles en France sont des véritables géants qui ont à leur disposition des centres dentaires ou médicaux et aussi des magasins d’optiques. Les sociétaires ont accès à ces services. La tarification y défie toute concurrence et cela représente un avantage indéniable.

Impossible de vous dire sans se tromper quel type d’organisme est le plus performant pour vous offrir une complémentaire santé. Cela dépend aussi de votre situation personnelle. C’est avant tout en fonction de votre âge, de votre état de santé et de votre situation familiale que les offres deviennent plus ou moins intéressantes. Disons que pour l’instant l’avantage est aux mutuelles mais cela reste à vérifier selon votre situation personnelle et son évolution.

Conclusion

Il n’y a pas vraiment de secret à dévoiler en ce qui concerne le comportement des mutuelles et des compagnies d’assurances en matière de complémentaire santé. Pour le moment, il est clair que les mutuelles restent incontestablement les leaders . Cependant les choses évoluent vite et l’écart se resserre.

En fonction de votre situation personnelle, vous aurez plus ou moins intérêt à vous adresser à une mutuelle ou une compagnie d’assurance. Pour une complémentaire santé familiale les mutuelles sont presque indétrônables mais pour une complémentaire santé individuelle il est bon de regarder ce que vous propose les compagnies d’assurances ou les instituts de prévoyance.

La franchise en assurance santé

Le principe de franchise est largement utilisé en assurance et la complémentaire santé n’y échappe pas. De part sa nature un peu spéciale, l’assurance santé applique un système de franchise un peu particulier. Il convient alors de bien comprendre la logique de la franchise dans le domaine de la santé.

Particularité de la franchise en assurance santé

En assurance, la franchise représente la part d’un sinistre qui reste à la charge de l’assuré. L’assureur rembourse alors un montant qui prend en compte cette franchise. Dans tous les cas l’assuré devra mettre la main à la poche. Plus le montant de la franchise est élevée et plus la part à la charge de l’assuré sera importante. Cette franchise s’applique que l’assuré soit responsable ou non d’un sinistre, sauf si cela est clairement stipulé dans le contrat. Dans le cas ou vous n’êtes pas responsable d’un sinistre, votre assureur devra exercer un recours pour tenter de récupérer le montant de la franchise auprès du tiers responsable. Cela n’est pas toujours possible dans la mesure où parfois le responsable d’un sinistre n’est pas identifié ou n’a pas d’assurance et n’est pas solvable. Votre assureur déduira alors du montant de son dédommagement le montant de la franchise. Responsable ou victime d’un sinistre, impossible d’échapper à la franchise !

La franchise est exprimée de différentes façons selon le contrat d’assurance que vous signez. En indice ou en euros, la franchise s’applique quelque soit sa valeur ou sa forme. En assurance santé, on retrouve des franchises spécifiques dont la valeur peut-être exprimée en jour. Votre assureur santé fait alors apparaitre une franchise en jour. Au delà d’un certain nombre de jours de maladie par exemple, votre assureur se décharge de toute indemnisation. Dan ce domaine la franchise en jour est clairement précisée dans le contrat mais il est possible qu’elle soit proportionnelle au dommage.

Franchise relative ou absolue de la complémentaire santé

Il faut aussi savoir qu’il existe deux formes de franchises en assurance santé. Il convient de bien faire la différence entre les deux pour bien comprendre le fonctionnement de cette franchise.

La franchise relative en assurance santé : Dans ce cas, votre assureur ne vous dédommagera pas si le montant à rembourser est inférieur au montant de la franchise. Dans le cas d’un soin de santé basique vous devrait alors vous contenter du remboursement de la sécurité sociale. Par contre dans le cas d’une grosse intervention chirurgicale, votre complémentaire intervient car les frais de santé exploseront alors le montant de la franchise. Le système de la franchise relative semble donc particulièrement adapté en cas de gros problème de santé.

La franchise absolue en assurance santé : A l’inverse de la franchise relative, il n’y a pas de montant limite justifiant d’un remboursement. Dés les premiers Euros de dépense de santé, votre assureur vous rembourse. Notez que la franchise absolue est toujours déduite de l’indemnité à laquelle vous avez droit et ce quelque soit le montant des dommages. La franchise absolue est donc un système qui est plus avantageux pour ceux qui ne veulent pas être remboursés uniquement en cas de gros problème de santé.

Conclusion

Le concept de franchise est bien connu chez la plupart des assurés. Cependant, il faut savoir qu’en assurance santé la franchise est particulière. Parfois exprimée en jour, elle peut aussi être absolue ou relative. Une différenciation importante à connaître lors de la souscription de sa complémentaire santé.

Tarif de convention, taux de remboursement et ticket modérateur

La sécurité sociale ne peut se permettre de prendre en charge la totalité des frais de santé de ses cotisants ou de leurs ayants droits. Souvent, elle se contente de prendre en charge une partie de ces frais de santé, laissant à la charge du malade l’autre partie. Sans une complémentaire santé efficace, il faudra alors mettre la main à la poche. Pour y voir plus clair sur ce principe de fonctionnement il faut connaitre certaines notions.

Convention et tarif de convention

La convention est un accord passé entre trois parties. La sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales fixent ensemble un tarif de convention. Au delà de ce tarif, la sécurité sociale ne rembourse pas et tout dépassement sera à la charge de la personne malade.

La sécurité sociale distingue deux catégories de médecins :

• Les médecins conventionnés : Les médecins conventionnés qui appliquent des tarifs conventionnels (secteur 1). Dans cette même catégorie, on retrouve les médecins conventionnés qui n’appliquent pas des tarifs conventionnels (secteur 2).
• Les médecins non conventionnés : Ce sont les médecins qui ont refusé de signer la convention avec la sécurité sociale et l’Etat. Le prix de la consultation est alors fixé librement par le médecin. La sécurité sociale se basera toujours sur les tarifs de convention pour vous rembourser et en aucun cas sur le prix de la consultation d’un médecin non conventionné.

Le tarif de convention fixe donc le montant d’une consultation pour les professionnels de la santé sur tout le territoire français. La sécurité sociale applique donc un taux de remboursement (propre à votre régime) à un tarif de convention pour estimer la part qu’elle remboursera et la part qui sera à la charge de la personne malade.

Le tarif d’autorité

Cela concerne uniquement les médecins non conventionnés. La sécurité sociale rembourse aussi les malades qui se font soigner chez un médecin non conventionné. Cependant le remboursement est très limité. Pour une consultation chez un généraliste, dont le tarif de convention est de 20 euros, le remboursement se fait bien entendu normalement jusqu’à 20 euros. Au-delà de cette somme, la sécurité sociale ne rembourse que 1,22 euros quelque soit la tarification du médecin non conventionné (25, 30 ou 40 euros).

Le taux de remboursement

C’est l’Etat qui fixe le taux de remboursement appliqué par la sécurité sociale. Ce taux s’applique à l’ensemble des régimes obligatoires. Il permet de calculer ce que la sécurité sociale va devoir rembourser à ses affiliés. Le taux de remboursement est alors multiplié avec un tarif de convention ou un tarif d’autorité. Attention il y a toujours une part qui est laissée à la charge des assurés.

Le ticket modérateur

Pour les soins les plus courants, l’utilisation du ticket modérateur est désormais généralisé en France. La sécurité sociale cherche à responsabiliser ses membres et à les inciter à ne pas dépasser les tarifs de convention. Il est clair que le ticket modérateur incite le malade français à se faire soigner chez un médecin conventionné par la sécurité sociale. En fixant une limite de remboursement, le ticket modérateur modère avant tout les dépenses de la sécurité sociale.

Ce fameux ticket représente en fait le montant qui reste à la charge de l’assuré après l’intervention des prestations du régime obligatoire. La sécurité sociale applique donc des tarifs de référence. Si ces tarifs de référence sont dépassés alors le ticket modérateur entre en jeu. Il déterminera le montant des soins que la sécurité sociale ne rembourse pas et qui donc reste à la charge de l’assuré.

La valeur de ce ticket modérateur varie selon la nature des soins à rembourser et aussi au type de médecin auquel vous avez fait appel. Si le médecin n’est pas conventionné, la partie à la charge de l’assuré sera encore plus grande. Autant dire que sans une complémentaire santé, la somme remboursée sera loin de couvrir l’ensemble des dépenses.

Notez cependant que le système du ticket modérateur n’est pas utilisé dans le cas d’interventions chirurgicales importantes, d’une hospitalisation supérieure à 30 jours et pour les soins dans le cadre d’une grossesse (pour les quatre derniers mois de la grossesse). Dans le cas d’une longue hospitalisation, à partir de 32 jours, le ticket modérateur s’applique.

Si vous vous rendez chez un médecin conventionné qui facture sa consultation à 20 euros. Le ticket modérateur s’élève alors à 6 euros. La sécurité sociale ne rembourse en effet que 70 pour cent de la consultation et le reste est à la charge du malade. Si vous vous rendez chez un médecin non conventionné, le taux de remboursement dégringole et le ticket modérateur augmente. Le malade devra payer plus de sa poche. Pour calculer le ticket modérateur il suffit alors de soustraire le taux de remboursement de votre régime de sécurité sociale au tarif de convention.

Conclusion

La sécurité sociale est le premier assureur santé en France. Il suffit de connaître quelques notions pour bien comprendre son fonctionnement. Ce que la sécu ne prend pas en charge est laissé à la charge de l’assuré et c’est là qu’entre jeu la complémentaire santé. Le développement de l’assurance privée en matière de santé ne peut compter que sur un recul de la sécurité sociale et c’est exactement ce qui est en train de se passer.

Principe de remboursement de votre complémentaire santé

Comme 90 pour cent des français, vous avez une complémentaire santé, mais savez-vous exactement comment procède votre complémentaire pour vous rembourser des soins. Il y a deux notions primordiales à connaître pour se faire une idée du principe de fonctionnement de la complémentaire santé.

Les garanties au forfait

Lorsque vous signez le contrat de votre complémentaire santé, le montant maximum des prestations éventuelles à rembourser est précisé. D’où la notion de forfait, c’est un peu comme un téléphone portable. Vous avez le droit à 4 heures de communication par mois et au delà il faudra payer un supplément. Avec une complémentaire santé, si vous dépassez votre forfait vous ne serez tout simplement pas remboursé. Le montant limite qu’une complémentaire santé vous propose est limité dans la plupart des cas en année et par personne.

Pour chaque garantie s’applique alors un forfait. Votre assureur vous garantie un remboursement pour différentes catégories de soin selon le contrat que vous choisissez. Une garantie pour les lunettes, une autre pour les problèmes dentaires etc. La garantie au forfait vous indique à la signature du contrat le montant maximum qui vous sera remboursé au cours d’une année. Avec un forfait lunettes à 100 euros, votre complémentaire intervient alors en complément de la sécurité sociale. Si vous achetez une nouvelle paire de lunettes dans l’année alors vous serez rembourser à la fois par la sécurité sociale et par votre complémentaire. Si le montant à rembourser dépasse le montant forfaitaire alors ce sera à vous de payer. Pas question que votre complémentaire vous rembourse plus que ce qui a été prévu à la signature du contrat.

Le remboursement aux frais réels

Pour reprendre l’exemple des téléphones portables : Les garanties au forfait correspondent à une limitation des heures de communication. Vous payez par avance pour un forfait maximum. Dans la santé ce ne sont pas des heures de communication dont il est question mais de soins médicaux.

Avec un contrat d’assurance santé utilisant le principe du remboursement aux frais réels, c’est en quelque sorte un forfait illimité auquel vous avez droit. Pour le téléphone portable, vous pourrez alors appeler vos amis autant d’heures que vous voulez et cela ne changera pas le prix de votre facture téléphonique. Dans le cas de l’assurance santé, quelque soit le nombre de fois où vous allez consulter un médecin ou que vous changez vos lunettes, vous serez remboursés de la même façon.

Bien entendu, la complémentaire santé qui rembourse aux frais réels intervient aussi en complément de la sécurité sociale. Plus votre complémentaire est haut de gamme et moins les sommes restant à votre charge seront importantes.

Pratique de remboursement de votre assureur santé

C’est déjà une bonne chose de bien comprendre la différence entre la garantie au forfait et le remboursement aux frais réels. Cependant, ce n’est pas suffisant et je vous invite à lire attentivement ce qui suit car c’est déterminant pour calculer le montant exact que vous remboursera votre complémentaire santé.

La grande majorité des assureurs santé proposent des garanties qui donnent droit à des remboursements en pourcentage des tarifs de convention de la sécurité sociale. Si le taux proposé par votre assureur est de 100 pour cent, cela vaut dire que votre assureur vous remboursera sur la base du même taux de la sécurité sociale. Pour un médecin conventionné, le taux est de 70 pour cent. Votre assureur vous remboursera alors 100 pour cent de 70 pour cent soit : 70 pour cent. Evidement, cela n’est pas écrit en gros sur le contrat d’assurance, il est préférable de bien mettre en évidence un pourcentage de remboursement accrocheur sans forcément rappeler que le pourcentage s’applique au tarif de convention de la sécurité sociale. Le remboursement de votre assureur sera encore plus limité quand il s’agit d’un médecin non conventionné.

De plus, La majorité des assureurs fonctionne de manière presque «scientifique» pour rembourser un minimum. Le procédé est assez simple alors pourquoi se priver ? On ne peut pas vraiment en vouloir à notre assureur mais il pourrait préciser clairement sa méthode de remboursement dans le contrat. C’est d’ailleurs indiqué dans les contrats (en petits caractères) car c’est obligatoire de par la loi mais certains assurés ne prennent pas le temps de sortir une loupe pour lire leur contrat. Ils ne sont donc pas toujours au courant. Evidemment, ce n'est pas le genre d’information utile à mettre en valeur si on se met à la place de l’assureur. En fait les assureurs remboursent en déduisant de leur contribution le montant déjà remboursé par la sécurité sociale. Si votre assureur vous propose un remboursement à 100 pour cent, il déduire de ce pourcentage les 70 pour cent pris en charge par la sécu, et donc il ne restera à sa charge que les 30 pour cent du tarif de convention (100 moins 70). Ce mode de fonctionner est le plus utilisé par les assureurs qui ne rechignent jamais à laisser toujours plus à la charge des assurés.

Il existe aussi des assureurs qui proposent un remboursement plus avantageux pour les assurés. Il n’est plus ici de question de rembourser en déduisant de sa contribution le montant déjà remboursé par la sécurité sociale. Au contraire le remboursement intervient en complément de la sécu. Ce qui veut dire que votre assureur santé fonctionnant de la sorte, qui vous propose une prise en charge de 100 pour cent, vous remboursera non pas 30 pour cent mais bien 100 pour cent.

Exemple :

Remboursement en déduction de la sécu :

Prenons le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste à 50 Euros la consultation. Votre assureur vous propose un remboursement à 100 pour cent. Le tarif de convention est fixé à 20 Euros par la sécurité sociale. Le taux de remboursement est ici de 70 pour cent. (N’oubliez pas les frais de forfait à la charge de l’assuré).

La sécu vous rembourse : 70 pour cent de 20 Euros, soit 14 Euros. Avec les frais de forfait on tombe à un remboursement égal à 13 Euros.

Votre assureur vous rembourse : 100 pour cent de 20 euros moins les 70 pour cent de la sécurité sociale soit 30 pour cent de 20 Euros, soit 6 Euros.

Au final, la sécurité sociale vous rembourse 13 euros, votre complémentaire santé 6 Euros et le reste (31 Euros) est à votre charge.

Remboursement en complément de la sécu :

Toujours dans la cadre d’une consultation chez un spécialiste à 50 Euros la consultation.

La sécu vous rembourse : exactement le même montant c'est-à-dire 13 Euros.

Votre assureur vous rembourse : 100 pour cent du tarif conventionnel soit 20 euros.

Dans ce cas il reste à la charge de l’assuré 17 Euros à payer.

Conclusion

Pour une partie des français, prendre une complémentaire santé est un geste automatique qui ne demande aucune connaissance particulière. Pourtant, avant de vous lancer il vous faudra absolument connaître les notions de garantie au forfait ou de remboursement aux frais réels ; mais aussi les notions de remboursement en déduction ou en complément de la sécurité sociale.

Les pourcentages indiqués par le contrat de votre complémentaire santé ne sont que de la poudre aux yeux. Il faut s’intéresser avant tout à la méthode de calcul et retenir qu’un taux de remboursement à 100 pour cent en déduction de la sécu n’équivaut certainement pas à un taux de remboursement de 100 pour cent en complément de la sécurité sociale.

La tarification de l’assurance santé

L’assurance santé est, comme toute forme d’assurance, tarifée selon des règles précises. Il faut que l’assureur fasse attention à son ratio taux de cotisation par rapport au risque. Ce qui importe avant tout c’est donc de calculer le risque en santé. Selon la formule de garantie sélectionnée les critères sont plus ou moins sélectifs.

Le nombre de personnes assurées

Le premier critère déterminant est sans aucun doute le nombre de personnes bénéficiant des garanties. Un assuré qui souscrit une complémentaire santé ne le fait pas toujours à titre individuel. Bien souvent, le contrat prend en charge des ayants droits qui sont des membres de la famille. Le souscripteur qui signe le contrat s’assure et il désigne son conjoint et ses enfants en tant qu’ayants droits.

La complémentaire santé «familiale» prend donc en charge toute les personnes d’une même famille. Il est clair que la cotisation d’une complémentaire santé avec plusieurs ayants droits est plus chère qu’une complémentaire individuelle. Mais cela est beaucoup plus avantageux que de souscrire une complémentaire santé individuelle pour chaque membre d’une même famille.

Certaines compagnies d’assurances limitent le nombre d’ayants droits. Il est plus facile pour un souscripteur de mettre en ayants droits les membres de sa propre famille. Pour inciter cette démarche les assureurs proposent des réductions de cotisation à partir du deuxième enfant voir la gratuité à partir du troisième enfant.

Le régime obligatoire de la sécurité sociale

Le prix de votre complémentaire santé varie aussi en fonction du régime auquel vous êtes affiliés à la sécurité sociale. Un travailleur non salarié paye sa cotisation d’une complémentaire santé plus chère qu’un salarié. Selon la loi française les travailleurs indépendants ou les travailleurs non salariés ont la possibilité de déduire de leur revenu professionnel le montant des cotisations d’une complémentaire santé. Du coup, les assureurs, font payer plus cher la cotisation d’une complémentaire santé aux travailleurs non salariés. Ce que donne l’Etat français d’un coté est repris par les assureurs de l’autre.

La sécurité sociale comporte quatre principaux régimes de retraites. Il faut donc savoir que la différenciation des régimes n’est pas seulement utilisée par la sécurité sociale. Les assureurs privés utilisent aussi ce critère pour justifier de la tarification d’une complémentaire santé.

+ Voir article : l’assurance santé et ses régimes obligatoires

L âge du souscripteur

Dans ce domaine, la règle est simple : plus la personne qui souscrit une assurance santé est âgée, plus le montant de la cotisation sera important. C’est aussi simple que ça et il n’y a pas d’exception.

La tarification d’une complémentaire fonctionne par tranche au niveau de l’âge. L’âge de départ est de 18 ans et l’âge maximum est de 70 ans. Les tarifs fonctionnent par tranche de 5 ans. En assurance santé, ce n’est pas comme l’assurance automobile où les jeunes conducteurs doivent payer une surprime. En même temps dans le domaine de la santé ce sont les personnes âgées qui représentent le risque le plus gros.

+ Voir article : L’assurance auto pour les jeunes conducteurs

Il existe d’ailleurs des restrictions légales au niveau de l’âge du souscripteur d’une complémentaire santé. Bien entendu, une personne âgée de moins de 18 ans ne peut pas souscrire de complémentaire santé. Certains assureurs pratiques des restrictions contractuelles et passé l’âge de 60 ans, il est impossible de souscrire une complémentaire santé. Il faudra alors se tourner vers un assureur spécialiste des séniors qui bien entendu propose une prime d’assurance très élevée étant donné le risque que représente une personne de plus de 60 ans en terme de santé.

Le sexe de l’assuré

Il existe une différence de tarification entre les hommes et les femmes. La question est alors de savoir qui représente un risque plus important. Les assureurs ont tranché et ils font payer une plus grande prime d’assurance aux femmes.

La première raison tient de l’espérance de vie. Une femme à une espérance de vie moyenne de presque 83 ans alors que c’est seulement 76 ans pour un homme. Les femmes vivent donc plus longtemps que les hommes. L’assureur sait alors qu’en assurant une femme il devra la garantir pendant plus longtemps qu’un homme. Ce qui explique cette différenciation de tarif.

La deuxième raison est un peu moins scientifique. Au niveau de l’espérance de vie, les statistiques sont formelles et on ne peut pas revenir dessus. Mais cette deuxième raison peut-être sujette à controverse. En effet, les assureurs considèrent que les femmes dépensent plus en matière de soins de santé. Ils n’hésitent pas à mettre en avant les soins nécessaires et presque obligatoires de santé pour la grossesse et la maternité. Certes un homme n’a pas ce genre de dépenses mais je ne pense pas que les féministes apprécieront la manière de calculer des assureurs.

Le questionnaire médical

C’est la dernière étape avant que votre assureur ne vous fixe le montant de votre cotisation ou vous signifie son refus de vous assurer. Selon la compagnie d’assurance, le questionnaire est plus ou moins élaboré. La plupart des assureurs inclut le questionnaire médical dans le contrat. Il ne tient qu’à vous de répondre aux questions en toute franchise. Si vous donnez des fausses informations vous vous exposez à une nullité du contrat en fonction de l’intentionnalité de votre fausse déclaration.

+ Voir article : La fausse déclaration en assurance santé

Dans le cas où vous avez des antécédents médicaux susceptibles d’aggraver le risque, il faudra le préciser et souvent cela vous conduira à un examen médical. Vous serez alors examiné par un médecin désigné par votre compagnie d’assurance. En fonction de son diagnostic, l’assureur prendra les décisions qui s’imposent (refus ou acceptation de vous assurer, augmentation de la prime d’assurance).

Selon la formule de garantie que vous choisissez dans le cadre de votre complémentaire, la sélection sera plus ou moins stricte. Pour une formule de base, la surcharge pondérale n’entre pas en compte. Si vous optez pour une formule haut de gamme, votre prime sera augmentée si vous êtes en surcharge pondérale. Une bonne raison de faire un régime !

Conclusion

Si vous êtes un jeune homme de 20 ans sans aucun problème de santé vous n’aurez aucun problème à trouver une complémentaire santé avec une tarification la plus avantageuse possible. Il vous suffira de signer le contrat qu’on vous propose.

Si vous êtes une femme de 65 ans avec des antécédents médicaux nombreux il vous faudra sans doute passer la porte de plusieurs compagnies d’assurances avant de trouver votre complémentaire santé. Avant de signer, une visite médicale sera en plus sans doute nécessaire.

Au niveau de la tarification de votre prime d’assurance, elle varie en fonction de la formule sélectionnée, du nombre d’ayants droits, de votre âge, de votre sexe et même de votre régime de sécurité sociale.

Comment s’opère la sélection en assurance santé ?

En assurance santé, le risque est comme ailleurs analysé à la loupe. Votre assureur a des obligations et doit gérer au mieux son rapport sinistre/prime. Plusieurs outils existent pour permettre de calculer le risque en santé. Les exclusions, les plafonds de garanties, les franchises (cf la franchise en assurance santé), les questionnaires médicaux et les délais de carences sont les moyens principaux que l’assureur utilise pour opérer une sélection de sa clientèle.

La sélection à partir des outils traditionnels

La première étape est de soumettre l’assuré à un questionnaire médical. Cela lui permet d'évaluer l’état de santé. L'assureur peut ainsi apprécier et mesurer le risque et accepte ou non de prendre en charge le demandeur. Les questionnaires de santé concernent principalement les seniors ou les formules de mutuelle haut de gamme. En général le questionnaire est assez court et mis à part votre taille et votre poids on vous demandera également vos antécédents et également si vous êtes fumeur. Une fausse déclaration peut entraîner la résiliation du contrat.

+ Voir article : La fausse déclaration en assurance santé

L’assureur dispose aussi du délai de carence pour accepter ou refuser un nouvel assuré. Selon la formule sélectionnée ce délai sera plus ou moins long. Ce délai est en fait le délai minimal de cotisation nécessaire avant de pouvoir bénéficier d’une indemnisation. Dans certains cas ce délais peut aller jusqu’à un an. Il faut bien comprendre que ce délai est fonction des soins garantis. Pour les soins les plus courants, le délai de carence est en général de trois mois alors qu’il est doublé pour les soins optiques et dentaires. C’est un moyen efficace pour votre assureur santé de limiter le risque.

Pour terminer rappelons que la sélection se fait aussi en fonction de l’âge de l’assuré. Un homme dans la force de l’âge représente un risque moins grand qu’une personne âgée. Certains assureurs n’hésitent pas à limiter l’âge de souscription. Il n’est donc pas rare qu’une personne de plus de 60 ans se voit refuser un contrat d’assurance santé car elle ne satisfait pas aux critères de sélection. C’est de la discrimination pure et dure mais dans ce contexte c’est autorisé par la loi. Un assureur santé qui possède déjà des assurés à risque ne peut se permettre d’augmenter encore ce risque en prenant des personnes âgées. S’il le fait, il devra alors augmenter le prix de la cotisation pour assurer un ratio équitable entre la prime et le risque.

En assurance santé aussi il y a donc bien une sélection. Cela est inévitable et on ne peut pas taxer les assureurs d’être des profiteurs. Il faut accepter une certaine rationalisation même si cela est parfois difficilement acceptable dans le domaine de la santé. Rien n’est plus important que la santé et il ne faudrait pas non plus ne regarder que l’aspect économique. En plus des outils traditionnels de sélection, l’assureur s’appuie aussi sur des exclusions légales et conventionnelles.

Les exclusions légales de l’assurance santé

Pour étudier en détail ce motif d’exclusion il vous faudra consulter le code des assurances. L’article L 113.1 précise que l’assureur est en droit d’exclure un assuré dans le cas d’une faute intentionnelle. Si votre sinistre est un accident il n’y a pas de problème. Mais si vous avez volontairement causé cet accident, alors aucun remboursement ne sera effectué et vous pourrez vous faire exclure par votre assureur.

Les cas de faute intentionnelle sont assez rares et il faut que cela soit prouvé. Si par exemple vous avalez un produit hautement toxique et qu’on vous amène à l’hôpital pour un lavage d’estomac, votre complémentaire santé peut ne pas vous rembourser quoique ce soit. Dans le cas où vous êtes victime d’un accident, le produit toxique ingéré se trouvant dans une bouteille d’eau et vous ignoriez donc la toxicité du contenu ; vous ne serez pas considéré comme responsable et votre assurance santé devra vous rembourser. Cependant, si vous avez avalé le produit toxique volontairement cela est considéré comme une faute intentionnelle de votre part. Dans ce cas cela s’apparente même à une tentative de suicide qui est une exclusion conventionnelle des assureurs santé.

Les exclusions conventionnelles de l’assurance santé

Il est possible de trouver un assureur santé qui vous propose une prise en charge dans toutes les circonstances. Cela peut s’avérer utile notamment pour ceux qui pratiquent des sports dangereux. Pour le commun des mortels ce n’est pas vraiment utile à part si vous avaez des tendances suicidaires. Les principales exclusions conventionnelles en assurances santé sont les suivantes :

• Les sports dangereux : Pour les amateurs de sports extrêmes que votre assureur considère comme dangereux, il faut bien entendu y regarder à deux fois avant de souscrire une complémentaire santé. La plupart des assureurs exclut tout remboursement suite à la pratique d’un sport dangereux. Il est alors préférable pour les alpinistes et amateurs de saut en élastique de vérifier dans le contrat que l’exclusion conventionnelle «sports dangereux» n’est pas citée. Le cas échéant, un sinistre qui fait suite à la pratique d’un sport dangereux ne sera pas pris en charge. C’est pourquoi les personnes qui pratiquent un sport dangereux doivent souscrire une complémentaire spécifique pour être couvertes quand ils exercent leur folle passion.
• Les séjours en maison de repos : Suite à une maladie ou une dépression, il est possible que vous ayez besoin de séjourner dans une maison de repos. Quelque soit la durée de votre séjour, ne comptez pas sur votre complémentaire santé pour prendre en charge les frais de séjour.
• La chirurgie esthétique : Bien entendu, il est ici question de la chirurgie esthétique «non vitale». Si vous trouvez votre nez trop gros et que vous décidez de faire appel à la chirurgie esthétique pour remédier à ce problème, ni la sécu, ni votre complémentaire santé ne vous aideront. Cependant, dans le cadre d’une chirurgie esthétique réparatrice suite à des grandes brûlures aucune exclusion n’est possible.
• La cure de désintoxication : A la base la drogue est interdite par la loi. Pas question donc pour la complémentaire santé de prendre en charge les frais de désintoxication. Les drogués peuvent se retourner vers des associations ou des organismes pour leur venir en aide mais en aucun cas vers leur assureur. Dans l’ensemble l’usage de stupéfiants ou de drogues médicamenteuses sont des causes d’exclusions.
• L’alcoolisme : L’Etat français autorise la consommation d’alcool et on pourrait trouver normal que notre complémentaire santé prenne en charge les soins de santé des alcooliques. Et bien ce n’est pas le cas. Un alcoolique ne devrait alors pas dépenser trop d’argent dans une complémentaire santé car si les soins à rembourser sont causés par l’alcool, c’est une cause d’exclusion.
• Le suicide : Pour être plus précis ce sont les tentatives de suicides qui ne sont pas prises en charge par la complémentaire santé. Dans le cas d’un suicide, la complémentaire santé n’a pas vraiment grand-chose à rembourser à part si vous avez souscrit une garantie obsèques. Pour une tentative de suicide, il y a souvent des frais hospitaliers importants qui ne sont pas couverts par votre assureur.
• Le cas particulier des bagarres : Les amateurs de «castagne» doivent faire attention car la complémentaire santé ne prend pas en charge les éventuels soins médicaux suite à une bagarre mis à part dans une situation de légitime défense. Dans ce domaine les contestations sont nombreuses car il n’est pas facile de déterminer les responsabilités quand une bagarre éclate.
• Les traitements psychiatriques : Je vous avoue avoir du mal à comprendre cette exclusion. Les personnes souffrant de troubles psychiatriques ne le font pas exprès et je ne vois pas pourquoi les complémentaires santés en ont fait une exclusion conventionnelle. Sans doute que les soins sont trop longs et trop onéreux, tout simplement.

Conclusion

La sélection en assurance santé est à double niveau. D’un coté, une première sélection s’opère sur des critères précis qui concernent l’assuré. Son âge et ses antécédents de santé sont sans doute les points les plus importants.

De l’autre coté, on a une sélection par l’exclusion des garanties. Légales ou conventionnelles, les exclusions sont un moyen de plus pour limiter le risque de votre assureur santé.

Les lois importantes pour les assurés en assurance santé

L’Etat français est le régulateur principal de l’assurance santé. Non content de gérer le fonctionnement de la sécurité sociale, il intervient aussi au niveau de l’assurance privée. Le particulier a tout à gagner de ce contrôle étatique car après tout en matière de santé il ne faut pas calculer uniquement en terme de profit ou de rentabilité. La loi française est là pour permettre l’accès aux soins au plus grand nombre. Certaines lois obligent donc les assureurs en santé à ne pas considérer leurs assurés comme « une source de profit jetable ».

La loi Evin du 31 décembre 1989

Cette loi est importante à deux niveaux. D’une part elle intervient au niveau de la prise en charge des maladies antérieures à la signature d’un contrat mais aussi au niveau de la résiliation des contrats d’assurances santé.

La prise en charge des états pathologiques antérieurs

Il est certain que votre assureur santé y regardera à deux fois avant de vous faire signer une complémentaire si vous avez le moindre problème de santé ou la moindre pathologie. A partir du moment où l’assureur accepte d’assurer une personne qui a des problèmes de santé, il est tenu par cette loi de prendre en charge les effets futurs de ces problèmes. Il n’est pas question pour l’assureur de refuser ses garanties sous prétexte que les soins à rembourser proviennent d’une pathologie déclarée avant la signature du contrat.

Dans certains cas, l’assureur peut se décharger d’une telle responsabilité mais cela doit être clairement précisé dans le contrat. Si cela est précisé, aucune augmentation de votre prime ne pourra être justifiée. Sans précision dans le contrat, votre assureur est dans l’obligation de vous rembourser vos soins de santé et même pour une maladie dont les symptômes sont apparus antérieurement à la signature de la complémentaire santé.

Le refus de prendre en charge les éventuels soins de santé provenant d’une pathologie antérieure à la signature du contrat doit alors apparaître dans les conditions générales ou particulières de votre contrat d’assurance.

En cas de situation litigieuse sur la question, c’est à l’assureur de prouver que les soins de santé qu’on lui demande de rembourser proviennent d’une maladie contractée avant la signature du contrat.

La garantie en assurance santé est valable à vie

La loi Evin intervient aussi sur un point essentiel en ce qui concerne la durée des garanties. La loi stipule qu’après une période probatoire de deux ans, un assuré bénéficie d’une garantie à vie pour les frais de soins en cas d’accident, de maladie ou d’accouchement.

Il est également impossible à l’assureur d’augmenter la cotisation de l'assurance santé sous prétexte que l’état de santé de son assuré se dégrade. C’est un principe de base en assurance le risque existe et il faut faire avec. Si un assureur peut réajuster le montant de ses cotisations en fonction de l’évolution de l’état de santé de son assuré alors où est le risque ? C’est tout simplement inconcevable et c’est pourquoi la loi interdit aux assureurs ce genre de pratique.

En plus d’interdire à l’assureur de réviser sa tarification en raison de l’évolution de l’état de santé de l’assuré, il est aussi interdit de résilier un contrat. Après une période probatoire de deux ans, votre assureur ne peut mettre fin à une complémentaire santé. Il serait en effet trop simple pour l’assureur d’annuler les contrats des personnes qui tombent malade. Cela est tout simplement impossible et dans ce sens la loi protège très bien les assurés. La seule raison valable qui puisse entrainer une résiliation de contrat est le non paiement de votre prime d’assurance. Il est aussi possible que le contrat devienne nul en cas de fausse déclaration intentionnelle.

+ Voir article : La fausse déclaration en assurance santé

La convention Belorgey du 19 décembre 2001

Autre texte de loi, cette fois sous forme de convention qui vient en aide aux assurés dans le domaine de la santé. La convention cherche à améliorer l’accès à l’assurance santé des personnes qui ont des problèmes de santé graves. C’est une convention particulièrement utile pour les personnes qui souffrent de problèmes de santé. En effet, ce n’est pas parce qu’une personne est malade qu’elle n’a pas le droit de se faire rembourser ses frais de santé. Sans un coup de pouce de cette convention quels assureurs prendraient à leur charge un risque aggravé ?

La convention Belorgey est donc un accord passé entre des associations de malade, l’Etat français, des établissements de crédit et bien entendu des compagnies d’assurances. Les établissements de crédit sont un peu les invités inattendus de cette table ronde. En fait, la convention Belorgey facilite aussi l’accès au crédit pour les personnes présentant un risque de santé aggravé. Le prêt à la consommation peut alors être accordé sans questionnaire médical préalable.

Au niveau de l’assurance, les personnes présentant un risque de santé aggravé peuvent accéder plus facilement à l'assurance-décès dans le cadre d'un emprunt. En effet, avant cette convention, lors d'une demande de prêt, ces personnes se heurtaient souvent à un refus ou à une majoration prohibitive de l'assurance pour raisons médicales.

Conclusion

Impossible de laisser les assureurs imposer leurs lois en matière d’assurance santé. L’Etat est obligé d’intervenir pour apporter aux personnes présentant un risque de santé aggravé un accès aux soins.

Dans le cadre de la convention Belorgey, on remarque que des compagnies d’assurances ont participé aux négociations et signé un accord. C’est une marque de confiance et il est bon de vérifier quelles compagnies d’assurances ont signé cette convention. Cela peut être un critère de sélection lors du choix de votre complémentaire santé.

L’assurance santé et ses régimes obligatoires

L’assurance santé est la seule assurance obligatoire sans toutefois apporter une garantie responsabilité civile. Quand on souscrit une assurance santé ce n’est pas pour pouvoir rembourser des dégâts causés à autrui mais c’est avant tout pour avoir les moyens financiers de soigner sa propre personne.

Bien entendu, la complémentaire santé n’est pas obligatoire mais la partie de l’assurance santé gérée par l’Etat est obligatoire. Nous allons ensemble nous intéresser aux régimes obligatoires de l’assurance santé.

Définition des régimes obligatoires

Au sein de la sécurité sociale, il existe différentes catégories avec des régimes qui leurs sont propres. Dans tous les cas, pour toutes ces catégories il existe un point commun : la sécurité sociale est obligatoire. Selon le régime d’affiliation vous bénéficierez d’une tarification et d’un taux de remboursement propre à votre catégorie. Le régime de sécurité sociale n’est donc pas le même pour les fonctionnaires et les employés du secteur privé. De même que les chômeurs ne bénéficient pas du même régime que les exploitants agricoles. C’est le code de la sécurité sociale qui définit les différentes catégories et aussi le montant des cotisations. L’article L.311-2 précise que toute personne exerçant une activité professionnelle est dans l’obligation d’être affiliée au régime général de la sécurité sociale. Toute personne qui possède un contrat de travail et une rémunération n’échappe donc pas à la règle. Les cotisations sont directement prélevées sur le salaire du travailleur et personne ne lui demande son avis. Il en est de même pour l’employeur qui est tenu lui aussi de participer à « l’effort de guerre ».

Le critère principal et unique retenu par la sécurité sociale est donc la catégorie socio-professionnelle à laquelle vous appartenez. Selon votre métier et votre secteur d’activité, vous serez placé dans un régime de sécurité sociale. Cette classification reste assez basique et généraliste puisque 90 pour cent des cotisations et des prestations sont uniquement partagés entre quatre groupes de catégorie socio-professionnelle.

Les quatre grands régimes de la sécurité sociale

Il y a donc 90 pour cent de chance, si vous avez un contrat de travail et un salaire, que vous soyez affilié à un de ses régimes :

• Le régime général des salariés du public et du privé : C’est le plus grand régime de la sécurité sociale. On dénombre plus de 25 millions de personnes qui cotisent dans cette catégorie. Si l’on rajoute à cela les ayant droits on arrive à un total de 44 millions de français qui bénéficient de ce régime. Cela représente 80 pour cent de la population française. C’est la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) qui est en charge de ce régime d’affiliation à la sécurité sociale. Les prestations attribuées aux salariés du public et du privé représentent 70 pour cent des prestations globales que verse la sécurité sociale à l’ensemble des régimes obligatoires.
• Les régimes spéciaux des salariés : L’ensemble des bénéficiaires de ce régime spécial est estimé à 4 millions. Dans l’ensemble il s’agit des fonctionnaires comme les employés de la SNCF, d’EDF ou de la RATP, les agents des collectivités locales etc. Notez aussi que les militaires, les marins et les mineurs sont affiliés à ce régime de la sécurité sociale. Il est vrai que le nombre de mineurs en France est tellement important qu’il ne faut pas passer à coté de l’information ! Pour une fois que les mineurs ont les mêmes privilèges et le même traitement que les fonctionnaires, on se devait de le souligner ...
• Le régime des travailleurs non salariés : Dans cette catégorie on retrouve les chefs d’entreprises, les artisans, les commerçants et les professions indépendantes. C’est donc une catégorie assez hétéroclite et c’est sans doute pour cette raison que ce sont différents organismes qui ont la charge de gérer le régime des travailleurs non salariés (TNS). Tous ces organismes sont bien évidemment conventionnés par l’Etat. L’ensemble de ce régime représente une population de 3,4 millions de personnes en comptant les ayants droits. Pour simplifier la gestion de cette catégorie, c’est désormais un gestionnaire unique qui en a la charge. Depuis janvier 2005, c’est donc Apria RSA qui gère le régime obligatoire pour les commerçants, artisans, et les professions libérales.
• Le régime des exploitants agricoles : Deux organismes se partagent la gestion de ce régime de la sécurité sociale. Il s’agit de la MSA (Mutualité sociale agricole) et le GAMEX. Les exploitants agricoles et les salariés agricoles sont concernés par ce régime. Ils représentent 1,4 millions des cotisants de la sécurité sociale.

Il existe aussi un régime particulier créé depuis le 1er janvier 2000

• Le régime de solidarité : Les citoyens français les plus pauvres qui répondent à des critères de sélection précis peuvent bénéficier de la CMU (Couverture Médicale Universelle). La CMU reverse 5 pour cent des prestations globales de la sécurité sociale. Les cotisations sont payées par les autres régimes dans un esprit de solidarité.

Conclusion

La partie de l’assurance santé obligatoire à laquelle les français sont si attachés est divisée en quatre régimes principaux. La sécurité sociale qui est gérée par l’Etat n’oublie pas d’attribuer un régime spécial à ses fonctionnaires. Un privilège de plus, qui ne facilite pas la lecture des régimes obligatoires de notre fameuse sécu. Une classification plus simple et moins « sectaire » permettrait sans doute une plus grande transparence.